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    江蘇教師資格證認定體檢表

    時間:
    2021-03-20 10:40:23
    作者:
    黃老師
    閱讀:
    來源:
    江蘇教師資格證
      教師資格申請人員體格檢查表
          ________市___________縣(區)             申請資格種類_________                                  
    姓  名   性別   年齡   民族  
    籍  貫   身份證號碼  
    工作單位   職業  
    通訊地址   聯系電話  
    既往病史 傳染病  
    心理及精神病史  
    其他  
    (以上空白處由申請人如實填寫)
    裸眼視力 矯正視力 矯正度數  
    醫師意見:
     
       
       
       
       
       
      辨色力   眼病    
      聽力 左耳        米 右耳       米  
      嗅覺   鼻及鼻竇    
      面部   咽喉    
      口腔唇腭      
      其他   簽名:
    身高     厘米 體重         千克  
    醫師意見:
       
       
       
      淋巴   脊柱    
      四肢   關節    
      皮膚   頸部    
      其他   簽名:
    血壓    
    醫師意見:
       
       
       
       
       
       
      營養狀況    
      心臟及血管    
      呼吸系統    
      神經系統    
      腹部器官    
        簽名:
      其他    
    化驗檢查    (附化驗單據) 血常規   肝功能   尿常規  
    胸部透視  
     
     
     
                                                   醫師簽名:
    體檢結論  
     
     
     
                                                 主檢醫生簽名:
    年    月    日
    體檢醫院意見  
     
     
     
     
    體檢醫院  蓋章
                                                            年    月      日

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